ردیف

نام عمل
جراحی

درجه یک بيمارستان

1

اکسیزیون بسترناخن ناقص یاکامل (ناخن فرورفته درگوشت) با
یا بدون بازسازی بسترناخن(ساده یامشکل)

340300

2

اکسیزیون سینوس پا یلونیدال با یا بدون ترمیم

1500100

3

ماستکتومی رادیکال یا مدیفیه با یا بدون برداشتن غدد لنفاوی

3464600

4

بیوپسی وبرداشتن توده های پستان یا ماستکتومی ناقص

963500

5

جااندازی شکستگی بینی به روش بسته

827000

6

جااندازی شکستگی بینی بطوربازبا فیکساسیون استخواني داخل و
یا خارج بدون شکستگی سپتوم

1199600

7

درمان شکستگی بازبینی پیچیده بافیکساسیون همراه
باجااندازی شکستگی بینی

2042900

8

جااندازی دررفتگی شانه با بیهوشی

702000

9

جااندازی شکستگی بسته سوپرا کندیلرو ترانس کندیلر

818200

10

شکستگی دوبل ساعد، جااندازی باز با ثابت کردن استخوان

2551800

11

شکستگی ساعد ،دیستال رادیوس ،جااندازی با دستکاری بسته
ساده یا مشکل

700300

12

آمپوتاسیون انگشت شست یا بتدانگشت (منفرد)دست یا پا،با یا بدون فلاپ

1128100

13

شکستگی تنه فمور(شامل سوپرا کوندیل)جااندازی بسته

2383800

14

شکستگی تنه فمور بسته یا بازجااندازی بازبا یا بدون تثبیت استخوان

3859100

15

جااندازی شکستگی بسته تنه تیبیا وفیبولا

1178000

16

جااندازی شکستگی بازتنه تیبیا وفیبولا

1917900

17

ترمیم تیغه بینی بایابدون کاشت غضروف(سپتوپلاستی)

1528800

18

انسیزیون سینوس رادیکال یکطرفه کالد ول- لوک با
یا بدون برداشتن پولیپ

1771900

19

برونکوسکوپی تشخیصی

1172100

20

اسپلنکتومی یا ترمیم پارگی ان

3485500

21

تانسیلکتومی و آدنوئیدکتومی در هر سنی

1086300

22

آدنوئیدکتومی اولیه یا ثانویه در هر سنی

825700

23

رزکسیون رادیکال لوزه وپیلارها

1873600

24

آنترولیزیا انسداد روده یادئودنوستومی یا ژژنوستومی یا
انتروتومی یا ولولوس

3446300

25

آپاندکتومی یا پریتونیت یاهردوبا یا بدون درناژآبسه

2344600

26

هموروئید، هر نوع وهرروش،ساده یا پیچیده،با یا
بدون فیستولکتومی ،با یابدون فیشرکتومی

1543300

27

کوله سیستکتومی با یا بدون کلانژیوگرافی یا اکسپلوریزاسیون
مجاری صفراوی

3401800

28

فتق اینگوینال یکطرفه ازهرنوع با یا بدون اکسیزیون
هیدروسل یا اسپرماتوسل بجز فتق اینگوینال مختنق

1674300

29

فتق اینگوینال مختنق یکطرفه

1761400

30

فتق جدار قدامی شکم از هر نوع(نافی،اپیگا ستریک،اشپیگل)

2119900

31

نفرولیتوتومی،درآوردن هرنوع سنگ کلیه به هرشکل

4063500

32

نفرکتومی،شامل اورترکتومی ناقص با هرروش شامل برداشت دنده

4455500

33

سیستواورتروسکوپی با کاتتریزاسیون حالب در بیمارستان با
یا بدون نمونه برداری

887100

34

رزکسیون پروستات از داخل مجرا با یا بدون سیستوسکوپی ونظایر آن

3341100

35

اورکیوپکسی از هر نوع با یا بدون
فتق یکطرفه

1673900

36

زایمان توسط پزشک به هر شکل(بدون محاسبه تخت روز نوزاد)

1392800

تخت روز نوزاد که به ردیف 36 اضافه خواهد شد .
تبصره 1: در صورت چند قلویی هزینه به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد تبصره 2 : در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه

107600

37

رزکسیون یا ترمیم هیدروسل یکطرفه

1470100

38

اکسیزیون واریکوسل ازراه شکم با یا بدون ترمیم فتق

1597400

39

پروستاتکتومی رادیکال با یا بدون نمونه برداری از غده(غدد) لنفاوی

5001100

40

کولپوپرینئورافی ،بخیه ضایعه واژن ویا پرینه(غیر مامایی)

1049600

41

کولپورافی خلفی، ترمیم رکتوسل

1580500

42

ترمیم کولپورافی قدامی خلفی با یا بدون ترمیم انتروسل

2517100

43

دیلاتاسیون وکورتاژ تشخیصی ویا درمانی(غیر مامایی)

848200

44

هیسترکتومی کامل بایا بدون برداشتن تخمدانها یا
کولپواورتروسیستوسکوپی

3194900

45

رزکسیون تخمدان یکطرفه یا دو طرفه با یا بدون کیست بهر شکل

2226000

46

حاملگی داخل لوله ای از راه شکم یا مهبل همراه با سالپنژکتومی
با یا بدون اووفورکتومی

2730300

47

سزارین به هر طریق(بدون محاسبه تخت روز نوزاد)

2501900

تخت روز نوزاد به تعرفه گلوبال ردیف 47 اضافه خواهد شد

215200

48

سقط قانونی به روش جراحی با یا بدون دیلا تا سیون وکورتاژ

920500

49

تیروئیدکتومی توتال

3280600

50

تیروئیدکتومی ساب توتال

3209500

51

شنت ونتریکول به صفاق یا پلور یا جاهای دیگر

5632200

52

اکسیزیون فتق بین مهره ای یک یا دو طرفه کمری

4139200

53

فاستکتومی یا فورامینوتومی یک طرفه یا دو طرفه گردنی،پشتی،کمری

4776200

54

نورولیز هر عصب در مچ دست یا بازو یا ساق پا ،یکطرفه

1317100

55

کراتوتومی شعاعی(غیر لیزری)

1562800

56

درآوردن عدسی،داخل یا خارج کپسولی با یا بدون آیریدکتومی

2613400

57

درآوردن عدسی،داخل و خارج کپسولی+ گذاشتن لنز

3391100

58

استرابیسم یک یا دو چشم بهر طریق

2340500

59

تمپانوپلاستی با یا بدون ماستوئیدکتومی با یا بدون بازسازی
زنجیره استخوانی

3619300

60

معاینه چشم زیر بیهوشی

410900