• در سال 2001 تقریباً 13% از افراد بین 55 تا 64 سال (تقریباً سالخورده) بیمه نبودند (هافمن و وانگ 2003) اگر چه احتمالاً آنها بیمه گزار نیستند اما هزینه پوشش بیمه کارفرمایی برای این گروه سنی که بسیار کمتر از افراد بین 44 و 55 ساله بوده (67% در مقایسه با 74% همان مأخذ) و تحلیل گران را نسبت به این موضوع نگران کرده است همچنین ادامه کاهش پوشش بیمه درمانی کارفرمایی آینده این گروه سنی را به طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار می دهد. علاوه بر این تغییر الگوهای استخدامی (مثلاً تغییر و نقل و انتقال کارکنان مشاغل ارشدتر) و افزایش هزینه برنامه های گسترده بیمه فردی، نشان می دهد این گروه سنی در آینده دسترسی کمتری به پوشش بیمه درمانی خواهند داشت.
• درباره تفاوت وضعیت بیمه افراد نسبتاً سالخورده در مناطق روستایی و شهری اطلاعات محدودی موجود است. تحقیقات اولیه نشان می دهد بیمه نبودن سالخوردگان در مناطق روستایی مشکل خاصی برای آنها به شمار می رود.

مثلاً می دانیم که در مقایسه با شهرنشینان، بسیاری از ساکنان روستا در این رده سنی قرار دارند. علاوه بر این روستائیان (از همه گروههای سنی) به دلیل ویژگی های بازار کار در مناطق روستایی، کمتر تحت پوشش بیمه کارفرمایی قرار می گیرند (کوبرن کیلبرث ، لانگ و مارکوس 1998 ، فرترن 1995 ، هارتلی ، کوآم ولوری 1994) همچنین ویژگی های خاصی مثل: درآمد زیر فقر، دستمزد کم و وضعیت کارگران آواره (مؤسسه شهری 1997) که احتمال بیمه نشدن آنها به ویژه گروههای سنی 55 تا 63 را افزایش می دهد، در مناطق روستایی متداول ترند.

• هدف این تحقیق بررسی تفاوت نرخ ها و منابع بیمه درمانی افراد 55 تا 64 سال در مناطق روستایی و شهری با استفاده از تحقیق اعضای هیئت داوران در مورد هزینه های درمانی (MEPS) از سال 1996 تا 1998 بوده است. اطلاعات حاصل از این تحقیق در صورتی از اهمیت خاصی برخوردار خواهد بود که سیاست گذاران این رشته راههای توسعه و بسط پوشش بیمه درمانی برای افراد سالخورده را دوباره بررسی کنند. اطلاعات حاصل از تفاوتهای میان افراد سالخورده شهری و روستایی در حوزه بیمه ای آنها (مثلاً افراد بیمه نشده ، بیمه خصوصی ، دولتی ، فردی) و نیز عواملی که در بیمه نشدن آنها تأثیر می گذارد، در مباحث مربوط به برنامه های گسترش پوشش بیمه بسیار حائز اهمیت می باشند.

پیشینه:

در سال 2001 تقریباً 13% از افراد بین 55 و 64 سال (تقریباً سالخورده) بیمه نبودند (هافمن دوانگ 2003) اگر چه آنها کمتر از افراد میانسال بیمه می شوند اما افراد سالخورده به دنبال منابع متفاوتی از پوشش بیمه درمانی هستند. مثلاً هزینه پوشش بیمه کارفرمای برای این رده سنی بسیار کمتر از افراد بین 44 و 55 سال است ( 67% در مقایسه با 74% همان مأخذ) یکی از دلایلی که باعث می شود افراد نسبتاً سالخورده کمتر تحت پوشش بیمه درمانی کارفرمایی قرار گیرند این است که بسیاری از افراد این گروه سنی از نیروی کار تمام وقت فاصله می گیرند. تقریباً نیمی از افراد بین 55 و 61 سال و فقط یک چهارم افراد بین 62 و 64 سال تمام وقت کار می کنند. بیمه درمانی بازنشستگی و اخیراً قانون اقدام توافقی کلیات مشترک سال 1985 (COBRA) به برخی از این افراد اجازه می دهد تا در زمان فاصله گرفتن از استخدام تمام وقت، پوشش بیمه ای خود را حفظ کنند. با این حال تحقیقات بسیار، کاهش چشمگیری را در تعداد کارفرمایانی که بیمه درمانی بازنشستگی در دهه گذشته ارائه داده اند به اثبات رسانده است و تصور می شود پوشش بیمه در افراد نسبتاً سالخورده رو به کاهش است (مؤسسه خانوادگی کایزر 2002 ، اداره حسابداری کل ایالات متحده 1997)

• برخی از تحقیقات به بررسی ابعاد متفاوت بیمه نشدن افراد سالخورده پرداخته اند از جمله ویژگی های مرتبط با بیمه نشدن الگوهای دستیابی و از دست دادن انواع متفاوت بیمه درمانی و تأثیر بیمه نبودن در دریافت خدمات درمانی است. این بررسی ها هزینه های بیمه نبودن گروههای متفاوت افراد سالخورده مثل کارگران و غیر کارگران (مانهیت، وبستن و ایزنبرگ 2001) یا مردها و زنها (همان مأخذ 2001 برنان 2000) را مقایسه کرده است. با این وجود هیچگونه تحقیقی درخصوص مقایسه هزینه های مورد بیمه و منابع آن برای سالخوردگان روستایی و شهری یا میزان تفاوت ویژگی های مرتبط با بیمه نمودن این دو گروه به انجام نرسیده است.
• تحقیقات اولیه نشان می دهد مسئله پوشش بیمه درمانی افراد سالخورده احتمالاً در مناطق روستایی قابل ملاحظه است.

بطور کلی بررسی ها حاکی از این است که تمام ساکنان روستا در مقایسه با ساکنان شهر هزینه های بیشتری را به خاطر بیمه نبودن می پردازند. (اربرهارت، اینگرام و ماکوک 2001، مالی و زاکرمن 2000 ، پل ال 2000 ، فرانکو 1999) این امر تا حد زیادی ناشی از این واقعیت است که تعداد کمتری از روستائیان در مقایسه با شهرنشینان تحت پوشش بیمه کارفرمایی قرار دارند. (کوبرن و دیگران 1998 ، فرنزن 1995 ، هارئلی کوآم و لوری 1994) همچنین به دلیل پوشش بیمه درمانی بازنشستگی که منبع مهمی در بیمه درمانی این گروه به شمار می رود . تفاوت در دریافت امتیاز بازنشستگی هزینه های بیمه روستایی و شهری را تحت تأثیر قرار می دهد اگرچه به طور غیر آشکار تفاوتهای روستایی و شهری مورد سنجش قرار گرفته اند. اما تحقیقات انجام شده در زمینه کاهش بیمه درمانی بازنشستگی نشان داده است که دستمزدهای پایین و کوچک بودن شرکت و ویژگی کارگران و کارفرمایان روستایی با موجودی تقلیل یافته امتیازات درمانی بازنشستگی مرتبط است. در نهایت اگر چه بیمه درمان فردی منبع پوششی مهمی برای گروه سنی میانسالان به شمار می رود اما روستائیان درآمدهای پایینی دارند (خدمات تحقیقات اقتصادی 2002) که از عهده این برنامه های پرهزینه بر نمی آیند.

• اصلاحات مرکزی مثل قانون توافقی کلیات مشترک 1985 (COBRA) و قانون قابلیت حمل و نقل و پاسخگویی بیمه درمانی (HIPAR) که برای بهبود تداوم پوشش بیمه درمانی (به ویژه برای این گروه سنی) طراحی شده و محدودیتهایی دارد که به ضرر روستائیان است. مثلاً بیمه مستمر COBRA تنها به شرکتهایی ملزم می شود که بیمه درمانی ارائه می دهند و بیش از 20 کارمند دارند و این از ویژگی هایی است که در مناطق روستایی کمتر متداول است. به همین ترتیب قابلیت حمل و نقل بیمه از گروه به فرد ، بنابر قانون HIPAR فقط به اشخاص سن دارای بیمه گروهی مستمر و در ازای 18 ماه آخر محدود می شود. از آنجائیکه ساکنان روستا کمتر به بیمه گروهی در اولین مکان استخدامی خود دسترسی دارند. احتمالاً HIPAR در مقایسه با شهرنشینان حمایت های کمتری نسبت به آنها مبذول می دارد. علاوه بر این برنامه های COBRA و HIPAR برای آنهایی که درآمد پایین دارند بسیار پرهزینه خواهد بود و همانطور که در بالا ذکر شد روستائیان به نسبت بیشتری در گروه افراد فقیر و نسبتاً تهیدست قرار می گیرند.

مطالعات اولیه

• برخی از تحقیقات انجام شده طی دهه گذشته به بررسی پوشش بیمه درمانی افراد سالخورده و عوامل مرتبط با انواع پوشش های بیمه ای و عواقب بیمه نبودن پرداخته است. بسیاری از ویژگی های اجتماعی جمعیتی که در افزایش بیمه نبودن افراد نقش دارند مشابه ویژگی هایی هستند که معمولاً برای گروههای سنی پایین تر نیز وجود دارند. مثلاً جانسون و کریستال( 1997 ) دریافتند، افراد نسبتاً سالخورده ای که از مهارتهای آموزشی پایینی برخوردارند یا وضعیت جسمانی ضعیفی دارند یا همسر ندارند و نیز اعضای گروههای اقلیتی قومی و نژادی احتمالاً فاقد بیمه هستند. تحقیقات دیگر نیز روابط مشابه بین برخی از این ویژگی ها و بیمه نبودن افراد سالخورده را نشان داده است (جنسن 1992، برنان 2000 ، مانهیت و دیگران 2001) علاوه براین هر یک از این یافته ها از سوی جداول مؤسسه شهری بررسی بازنشستگی و بهداشت که توسط جانسون(2001 ) ارائه شده مورد تأیید قرار گرفته است.
• تحقیقات حاصل از تأخیر شاغل بودن در پوشش بیمه درمانی افراد نسبتاً سالخورده نتایج متفاوتی را آشکار کرده است (جنسن 1992، مانهیت و دیگران 2001 ) با استفاده از اطلاعات SIPP طی سالهای 1986-1983 ، جنسن، حین بررسی های خود دریافت شاغل نبودن به طور قابل ملاحظه ای بیمه نشدن را افزایش می دهد. مانهیت و دیگران( 2001) متوجه شدند کارنکردن احتمال پوشش بیمه کارفرمایی را کاهش می دهد و اینکه در سال 1987 میزان بیمه نبودن افراد شاغل در غیر شاغل سالخورده بسته به جنسیت آنها برای برخی سنین متفاوت بود. با این حال در مقایسه با اطلاعات سال 1987 آنها دریافتند در سال 1996 بیمه نبودن افراد سالخورده شاغل و غیر شاغل تفاوت چندانی نداشت زیرا گروه دوم از هزینه های بالای دولتی و پوشش غیر گروهی برخوردار بودند که به دلیل محرومیت از پوشش بیمه کارفرمایی به آنها خسارت پرداخت می شد. (مانهیت و دیگران 2001)
• تحقیقات نشان داده است برخلاف گروههای سنی دیگر، زنان سالخورده نسبت به مردان سالخورده به طور قابل ملاحظه ای از بیمه درمانی محرومند. (جنسن 1992، جانسون و کریستال 1997،برنان 2000 ) مثلاً کمیسیون تأمین خدمات درمانی نیازمندان و بیمه نشدگان کایزر (2001 ) دریافت که در سال 1999 ، 16% از زنان سنین 64-55 سال از بیمه درمانی محروم بودند و در حالی که 13% از مردان این رده سنی بیمه نبودند. مانهیت و دیگران( 2001) از این واقعیت به این نتیجه رسیدند که در میان افراد سالخورده کارگران زن بسیار کمتر از کارگران مرد تحت پوشش بیمه کارفرمایی قرار می گیرند. به گفته جانسون (2001 ) احتمال کمتری وجود دارد که کارمندان زن واجد شرایط امتیازات بیمه درمانی بازنشستگی قرار بگیرند. اگر چه در گذشته زنان سالخورده هزینه های بالایی در پوشش های بیمه غیر گروهی داشتند اما بین سالهای 1987 و 1996 نسبت به این نوع پوشش بیمه تقریباً به 50% کاهش یافت (مانهیت و دیگران 2001)

روشها

* این تحقیق به دو هدف عمده پرداخته است . اولاً ما هزینه پوشش بیمه درمانی کارفرما غیر گروهی و دولتی را در گروههای سنی 64 – 55 سال در بین مناطق روستایی و شهری محاسبه کردیم تا تعیین کنیم آیا تفاوتهای قابل ملاحظه ای براساس مناطق جغرافیایی وجود دارد یا خیر. ثانیاً بررسی کردیم که چه ویژگی های اجتماعی اقتصادی ، استخدامی درمانی یا سایر مشخصه های دیگر سالخوردگان روستایی را در معرض بیمه نشدن قرار می دهد و آیا این عوامل برای ساکنان شهری همین رده سنی یکسان است.

اطلاعات

در این پژوهش از اطلاعات حاصل از تحقیق اعضای هیئت داوران در مورد هزینه های درمانی (MEPS) برای سنجش تفاوتهای پوشش بیمه درمانی بین بزرگسالان رده سنی 55-64 سال روستایی و شهری استفاده شده است. MEPS تحقیق هم پوشانی شده هیئت داوران است که از سوی موسسه تحقیق وکیفیت درمانی (AHRQ) هدایت میشود و اطلاعات جامعی را در زمینه بیمه درمانی وضعیت جسمانی کاربرد و هزینه های درمان های بهداشتی و نیزسایر اطلاعات اجتماعی اقتصادی جامع از نمونه های انتخابی جمعیت ایالات متحده جمع آوری می کند. ما سه هیئت داوری بخش خانوادگی(MEPS) را روی هم گذاشتیم تا پرونده تقریبی 48500 پاسخ دهنده منحصر به فرد را بوجود بیاوریم که 3287 نفر آنها دراولین ماه سال آغاز پژوهش در سنین 55-64 بودند. .

انتخاب (MEPS) به عنوان منبع اطلاعاتی، امتیازها و نیز محدودیتها را در پرداختن به پرسشهای تحقیقاتیمان در برداشت . از یک سو، طرح و روش های کمک هزینه گرانی نمونه تحقیق (MEPS) یه تعمیم نتایج در مناطق مربوط به پایتخت و غیر پایتخت و جمعیتهای سراسر کشور کمک می کند . افزون بر این منابع اطلاعاتی معدود دیگر عمق و سعت اطلاعاتی را از طریق (MEPS) در دسترس است به ویژه عناوین بیمه درمانی که هدف این تحقیق است، نشان میدهند .

با این وجود محدودیت قابل توجه (MEPS) این است که پرونده هایی را استفاده میکند که در برگیرنده سنجش های محدود ساکنان روستاهاست . در انتخاب(MEPS) ما محدود شدیم تا با استفاده از طبقه بندی مناطق پایتخت و غیر پایتخت از سوی اداره مدیریت بودجه مناطق روستایی را تعریف کنیم .در نتیجه نمی توانیم تفاوت پوشش بیمه را در مناطق مختلف روستایی بررسی کنیم هر چند تحقیقات اولیه نشان داده اند که پوشش بیمه در میان ساکنان روستا به فاصله آنها ازشهرها بستگی دارد علاوه بر این نمونه کوچک پاسخ دهندگان متعلق به مناطق غیر پایتخت نسبتاً توانایی ما را در پی بردن به تفاوتهای پاسخ دهندگان روستایی وشهری را کاهش میدهد به رغم این محدودیتها (MEPS) بهترین منبع اطلاعاتی ملی است که با استفاده از اطلاعات آن مرکز مسائل اصلی مطرح شده در این تحقیق بررسی می شود.

تعریف متغییر

متغییر اصلی مستقل در این تجزیه و تحلیل مناطق روستایی یا شهری است .روشهای متعددی برای تعیین مناطق روستایی و شهری وجود دارد که معمولا در تجزیه و تحلیل اطلاعات ملی مورد استفاده قرار می گیرند . این تحقیق از طبقه بندی اداره مدیریت و بودجه ایالات متحده OMB استفاده می کند که هر منطقه مربوط به پایتخت و غیر پایتخت در ایالات متحده را بر اساس بر آوردهای جمعیتی مشخص میکند .این تعریف اغلب تنها متغییر تعیین مناطق روستایی به شمار می رود که به طور کلی از مجموعه اطلاعات درمانی ملی بهره میگیرند و بنابراین معمولا از آن برای برسی شباهتهای مناطق شهری روستایی نسبت به پوشش بیمه درمانی استفاده مکنند . همامطور که پیش از این ذکر شد این تعریف ما را از تمایز شدن بین میزان تفاوت مناطق روستایی باز میدارد.

*متغییر وابسته در این تحقیق پوشش بیمه درمانی است و بیش از همه افراد سالخورده بیمه نشده را شامل میشود. محققان خدمات درمانی از روش های بسیاری برای شمارش بیمه نشدگان استفاده کرده اند( لوئیس الوود وسیزیکا 1998)

برای ثبت ماهیت پوشش بیمه درمانی تعداد افراد بیمه نشده را به چند روش محاسبه کردیم .اولا تعداد افراد بیمه نشده را محاسبه و ویژگیهای آنها را در یک دوره زمانی خاص یعنی اولین ماه آغاز تحقیق سنجیدیم . ثانیا نسبت افراد سالخورده ای که در تمام سال بيمه نبودند را محاسبه كرديم و در پايان به دليل تغيير دائمي اين گروه از افراد بيمه نشده سالخوردگاني كه در طول بررسي هاي انجام شده از پوشش درماني محروم بودند مشخص كرديم

علاوه بر مناطق روستايي يا شهري تعداد ديگري از متغييرها منتخب را در تجزيه و تحليل خود وارد كرديم زيرا تحقيقات اوليه آنها را به طور كلي با پوشش بيمه درماني وبه ويژه براي افراد سالخورده مرتبط دانستند اين متغييرها عبارتند از: به حساب آوردن وضعيت استخدامي، وضع فقر، كارفرما، اندازه گيري هاي اجتماعي جمعيتي مثل تحصيلات و وضعيت اقليتي افراد و سلامت آنها . وضعيت فقر متغييرسالانه اي است كه براساس اطلاعات حاصل از درآمد خانواده در طول يك سا ل و به عنوان درصد سطح فقر مركزي (FPL) توسط AHRQ محاسبه مي شود .به استثناي وضعيت فقر هر يك از متغيرهاي بكار رفته در طول اولين مصاحبه دوره سالانه محاسبه مي شوند.چون متغير وابسته اصلي در طول تحقيقاتمان محروميت فرد از پوشش بيمه درماني در هر برهه از زمان است برخي از تغييراتي كه ويژگي هاي متغير وابسته را تحت تاثير قرار ميدهد

(مثل از دست دادن شغل يا كاهش ساعتهاي كاري ) ناديده گرفته مي شوند.

روش تحليلي

براي پرداختن به پرسش هاي تحقيقاتي مرتبط با تفاوت هاي روستايي و شهري در هزينه و نوع پوشش بيمه درماني در ميان سالخوردگان از رويكرد تحليلي چند مرحله اي كه شامل روش هاي يك متغيري و چند متغيري است استفاده كرديم ما اطلاعات را با استناد به ميزان فقر ومرگ ومير كه توسط كارشناسان آمار AHRQ ارائه شده مي سنجيم تا بر پيش داوريهاي اشكار در نمونه گيري ها يمان صحه بگذاريم .تمام آزمايش هاي آماري در SUDAAN به منظور توجيه طرح گروهي نمونه MEPS محاسبه مي شوند تا اشتتباهات متعارف اطلاعات حاصل را اشكار سازند.

تجزیه و تحلیل های یک متغییری، میزان تفاوت پوشش بیمه درمانی سالخوردگان روستایی و شهری را بررسی کند و حاوی منابع پوشش بیمه و تعداد افراد بیمه نشده است .افزون بر این با مقایسه ویژگی های اجتماعی جمعیتی و استخدامی سالخوردگان روستایی و شهری متوجه نا همخوانی ها و اصلاحات می شویم

.تمام تفاوتها به وسیله chi square آزمایش شده ارزش آنها در جدول 1تا 4 گزارش شده است . در غیر اینصورت هر گونه تفاوت گزارش شده در تحقیق پیش رو به لحاظ آماری با سطح 05 یا کمتر گزارش شده است.

چون پیش بینی کردیم که ویژگی های مرتبط با بیمه نبودن افراد شاغل و غیر شاغل متفاوت است تجزیه و تحلیل‌های چند متغیری ما به برسی نمونه کامل پاسخ دهندگان سالخورده در(MEPS) و نیز زیر نمونه‌های کارگران در این رده سنی می پردازد . با این تجزیه و تحلیل تعیین کردیم چه ویژگی های با بیمه نبودن فرد در طول تحقیق مرتبط است . متغییرهای که برسی های اولیه را با پوشش بیمه درمانی به هم مرتبط می‌سازد عبارتند از الگوهای جداگانه سالخوردگان روستایی و شهری و نیز الگوی که این دو گروه را یکی میکند . با الگوسازی افراد هر گروه به طور جداگانه این امکان حاصل شد که هم ویژگی های بیمه نبودن افراد را پیش بینی کنیم و هم اینکه آیا این ویژگی ها برای سالخوردگان روستایی و شهری متفاوتند یا خیر . نتایج حاصل از این تجزیه و تحلیل در جدول نشان داده شده است .

به دلیل تفاوت عوامل مرتبط با بیمه نبودن در مورد این دو منطقه از یک آزمایش نسبی احتمالی استفاده کردیم تا تعیین کنیم آیا تفاوتها ی کلی الگوهای روستایی و شهری به لحاظ آماری حائر اهمیتند یا خیر. درمورد نمونه کامل سالخوردگان نتایج این آزمایش نسبت احتمالی عبارت بودنداز df=26 x2=56.9 با ارزش <001^P که نشان می دهد تفاوتهای چشمگیری در ویژگی های پیش بینی شده بیمه نشدگان این منطقه وجود دارد .بنابراین مشخص کردیم که نتایج حاصل برای سالخوردگان روستایی و شهری به بهترین شکل در الگوهای جداگا نه ارائه میشود . با اینحال آزمایش نسبت احتمالی در میان کارگران به لحاظ آماری قابل ملاحظه نبود بطوری که نتایج حاصل از آن الگوی مشترکی را نشان داد.

یافته ها

وضعیت پوشش بیمه

همانطور که در جدول 1 نشان داده شده است نسبت پوشش بیمه درمانی در میان روستاییان سالخورده به طور قابل ملاحظه ای کمتر از همتایان شهری است :16% ازبزرگسالان روستایی 55-64 سال بیمه نیستند در حالی که فقط 13% ازبزرگسالان شهری این گروه سنی بیمه نیستند . منابع پوشش بیمه نیز متفاوت است . در اولین ماه تحقیقات تنها 64% از سالخوردگان روستایی تحت پوشش بیمه شخصی بودند در حالیکه 72%از شهرنشینان سالخورده این پوشش بیمه قرار داشتند . افراد سالخورده روستایی کمی بیشتر از همتایان شهری به بیمه درمانی غیر گروهی روی می اورند و تقریبا 30% بیشتر تحت پوشش بیمه دولتی قرار می گیرند (بیشتر تامین خدمات درمانی نیازمندان یا تامین خدمات درمانی سالخوردگان). با این وجود میزان بالای پوشش بیمه غیر گروهی و دولتی برای جبران نا همخوانی های پوشش بیمه گروهی بین ساکنان روستایی و شهری کافی نیست .

کل روستایی شهری

N = نمونه 3287 799 2488

نمونه کامل

پوشش بیمه در اولین ماه تحقیقات درصد پراکندگی

شخصی گروهی 70 % 63.6 % 71.8%

شخصی فردی 5.5 % 6.3 % 5.3 %

دولتی 10.8 % 13.9% 9.9%

بیمه نشدگان 13.8 % 16.3 % 13.1%

بیمه درمانی در طول سال **

بیمه بودن در تمام سال 79.8 74.0 81.4

بیمه نبودن درچند ماه از سال 9.4 12.4 8.5

بیمه نبودن در تمام سال 10.8 13.5 10.1

هرگز بیمه نبودند ** 20.2 25.9 18.6

کارگران ***

واجد شرایط پوشش کار فرما 73.3 61.4 76.5

میزان استقبال افراد * 85.6 90.0 84.8

هرگز بیمه نبودند * 12.2 17.0 10.9

P<05 * p<001 ** p<001 ***

نا همخوانی های پوشش بیمه درمانی بین سالخوردگان روستایی و شهری بیمه نشده ثابت هستند.مثلا در طول تحقیقات سالانه روستاییان سالخورده تقریبا 40% بیشتر از شهر نشینان( سالخورده 26%در مقابل 19%)

از پوشش بیمه درمانی محروم بودند .علاوه بر این سالخوردگان ساکن در مناطق روستایی احتمالا بیشتر در کل سال در معرض بیمه نشدن قرار دارند (14%در مقابل 10% برای شهرنشینان).

این تفاوتها در نسبت کارگران سالخورده ای که هرگز بیمه نبوده اند نیز منعکس می شود یعنی 17% از ساکنان روستایی در مقابل 11% از ساکنان شهر، هرگز بیمه نبوده اند . این نسبت تفاوت قابل توجهی را در بین تعداد کارگران سالخورده روستایی (61%) وشهری (77%) که واجد شرایط بیمه درمانی از سوی محل کارشان هستند نشان میدهد . جالب است که وقتی کارگران سالخورده روستایی واجد شرایط پوشش بیمه درمانی کارفرما میشوند احتمال ثبت نام آنها در پوشش بیمه بیشتر از همتایان شهری است(90%)

ویژگی های سالمندان شهری و روستایی

جدول شماره 2 نشان میدهد که روستاییان سالمند در مقایسه با همتایان شهری خود از نظر وضعیت سلامتی در شرایط نا بسامان تری به سر می برند بر پایه گزارشها 49% این افراد در وضعیت عالی یا نسبتا خوب تندرستی هستند در حالیکه گفته میشود آنها در شرایط نسبتا بد یا کاملا نابسامان قرار دارند .(مقایسه شود 54% و 19% سالمندان شهری ).بعلاوه سالمندان ساکن در روستاها در مقایسه با سالمندان شهری شرایط خاصی دارند که نیاز بیشتر انها به بیمه تندرستی را می طلبد .برای مثال تقریبا 70%سالمندان روستایی فاقد تحصیلات دبیرستان بوده و حدودا 40% آنها در خانواده هایی زندگی میکنند که درآمدشان 200% پایین تر از خط فقر است. در عوض سالمندان ساکن در روستا ها در مقایسه با شهرنشین ها بیشتر متاهل بوده و کمتر از اقلیت های قومی و نژادی هستند اینها ویژگیهایی است که پیش تر به عنوان اولویتها یی برای بیمه شدن مطرح شده بود .

در میان سالمندان احتمال تاثیر مکان اقامت بر شغل چندان چشمگیر نیست در هر دو گروه جغرافی (شهری و روستایی ) بیش از 60% بزرگسالان در همان نظرسنجی اولیه شاغل گزارش شده اند .افزون بر این در میان افرادی که هم اکنون شاغل هستند درصد مشاغل پاره وقت و تمام وقت در هر دو گروه شهری و روستایی تفاوت عمده ندارند.همچنین میزان خویش کارفرمایی آنها نسبتا برابر بوده و حدود ₅/¹ آنها کارگر کارفرمایان دیگر هستند . اما همان طور که انتظار میرود میزان حقوق شاغلان روستاها در مقایسه با شهرها کمتر بوده و فضای کاری انها کوچکتر است . 53% کارگران روستایی کمتر از 10دلار درآمد دارند در صورتی که این میزان در شهرها 38% است و حدودا ₃/¹ آنها در کارگاههای کوچکی با کمتر از 20 کارگر مشغول به کار هستند .تحقیقات پیشین نشان داده بود که میزان و شرایط مکانهای کاری برای پوشش اشتغال در مناطق روستایی اندک است . (به نقل از کامرن و سایرین 1996)

درصد بیمه نشدن در میان شاغلان تمام وقت شهری و روستایی تفاوت عمده ای ندارد اما این میزان در میان شاغلان پاره وقت در مناطق شهری و روستایی تفاوت فاحشی دارد .(یعنی 24% در قبال 16%).درمیان کارگزاران شهری احتمال بیمه نشدن در میان سالمندان خودکار فرما بیشتر است اما بین سالمندان شاغل شهری بیمه نشدن خودکارفرما بیشتر است اما بین سالمندان شاغل شهری بیمه نشدن خودکارفرمایان وغیره تفاوت عمده ای ندارد.

میزان حقوقی که افراد شاغل سالمند برای هر ساعت دریافت می کنند و گستره محل کار انها به شدت به هم مرتبط است . دراین میان کارگرانی که افراد شاغل سالمند برای هر ساعت دریافت می کنند وگستره محل کارآنها به شدت به هم مرتبط است .در این میان کارگرانی که کمتر از10 دلار در ساعت دریافت میدارند درمقایسه انها که 10 دلار یا بیشتر بدست می آورند میزان بیمه نشدن هفت برابر کمتر است (یعنی 22% در برابر 3% ).درحالیکه میزان بیمه شدن درمیان افرادی با حقوق بالاتر تفاوت عمده ای ندارد اما کارگران سالمندی که کمتر از 10 دلار در ساعت دریافت میکنند .اگر ساکن مناطق روستایی باشند معمولا بیمه نمیشوند (27% در برابر 20% ). بعلاوه چنانچه جدول 2 نشان میدهد کارگران روستایی عمدتا کمتر از 10 دلار درساعت دریافت میکنند 53% در برابر 38% ) به همین ترتیب افرادی که در کارگاه با کمتر از 20 کارگر

کار میکنند چهار برابر کمتر از انهایی که در مکانهای بزرگتری هستند بیمه میشوند.(20% در برابر5%)

اگر چه میزان بیمه شدن در میان کارگران شهری یا روستایی شاغل در شرکتهای بزرگتر فرقی نمی کند اما درصد بیمه نشدن در میان کارگران سالمند مناطق روستایی که در کارگاههای کوچکتر مشغولند در مقایسه با همتایان شهری خود به نسبت 56% به 41% است .

چه عواملی بر پوشش بیمه درمانی موثر است

نمونه کلی

همانطور که قبلا اشاره شد نتایج تحقیقات تقریبا" نشان داد که پیش بینی وضعیت بیمه نشدن در میان سالمندان شهری و روستایی متفاوت است .

متعاقبا در جدول چهار دو نمونه جداگانه برای هر دو گروه ساکن شهری و روستایی ارائه شد.اگر چه ما تلاش های انجام شده برای بیمه گذاری را به شکل جدول ارایه نکردیم اما متوجه شدیم که به رغم نتایج به تصویر کشیده شده در جدول 4 تفاوتهای پوشش بیمه در شهرها و روستاها هنوز مرتفع نشده است. اگرچه عمده این تفاوتها در میزان بیمه نشدن است اما وقتی درست برسی شد طی یک سال تحقیق متغیرهای روستایی عمدتا بیمه نشده پیش بینی شدند. این امر نشان میدهد که نرخ بالای بیمه نشدن در مناطق روستایی بیشتر مربوط به شرایط نامساعد اجتماعی اقتصادی است که سالمندان روستایی با آن مواجه هستند.

در پی نتایج تحقیقات پیشین دریافتیم که میزان درآمد رابطه مستقیمی با بیمه شدن یا نشدن دارد، هم برای سالمندان شهری و هم روستایی .

همچنین به دنبال نتایج قلبی متوجه شدیم که متاهل نبودن ،تحصیلات پایین تر ،در وضعیت نامناسب سلامت قرار داشتن از عواملی هستند که خطر بیمه نشدن سالمندان را درهر گروه جغرافیایی (شهری،روستایی)افزایش می دهند.

برخی خصوصیات مربوط به میزان بالاتر بیمه نشدن در تحقیقات گذشته به گونه ای هستند که به طور چشمگیر بر میزان بیمه نشدن در مناطق روستایی و نه شهری تاثیر گذارند .برای مثال سن عاملی است که تاثیر مثبتی بر بیمه نشدن در مناطق شهری دارد یعنی برای هر سال افزایش سن ،6% بر میزان بیمه شدن افزوده میشود . بعلاوه تعلق به یک اقلیت نژادی یا قومی میزان بیمه نشدن را تا دو برابر در شهرها افزایش میدهد . همچنین ،خانمها در این رده سنی 50% بیشتر از مردان در خطر نداشتن بیمه درمانی قرار میگیرند . اگرچه در تحقیقات اولیه عنوان شد که تعداد خانوار تاثیر منفی بر نداشتن بیمه درمانی سالمندان شهری می گذارد اما برای سالمندان روستایی هیچ کدام از مذکور مستقلاً تأثیری بر نداشتن بیمه درمانی ندارد.

در تحقیقات متوجه شدیم که تاثیر اشتغال یا عدم اشتغال برای سالمندان شهری و روستایی در بیمه شدن یا نشدن متفاوت است . برای آنهایی که درمناطق شهری ساکن هستند ،داشتن شغل تایید منفی بر بیمه نشدن دارد .اگر افراد شاغل را یا آنهایی که بیکار هستند یا تحت پوشش سازمان کارگری نیستند مقایسه کنیم ،کارگران سالمند شهری 60% کمتر تحت پوشش بیمه درمانی قرار دارند . با این حال در مناطق روستایی رابطه چندانی میان وضعیت اشتغال و بیمه نشدن وجود ندارد.

وقتی درآمد خانواده وعوامل دیگر کنترل شد ،دریافتیم که تاثیر اشتغال در داشتن بیمه درمانی تاثیر چندانی بر سالمندان روستایی ندارد .

با وجودیکه اشتغال به تنهایی عامل مستقیمی در نداشتن بیمه درمانی برای سالمندان روستایی شانس داشتن بیمه درمانی را افزایش نمی دهد.

افراد شاغل

نمونه تحقیقات دو جانبه ای که برای شاغلین سالمند انجام شد ضریب تفاوت عمده ای را نشان نمی‌دهد

.در میان شاغلان سالمند ، داشتن همسر خطر نداشتن بیمه را تا بیش از 75% کاهش میدهد . به همین ترتیب زمانی که وضعیت تاهل را بررسی کردیم، دریافتیم که با افزایش افراد خانواده ضریب بیمه نشدن کاهش می یابد . این امر نشان میدهد که درخواست بیمه درمانی برای کارگران سالمند که وابستگی های بیشتری دارند ، افزون تر است.

با برسی کلی سالمندان، متوجه شدیم که وضعیت تحصیلی میتواند عامل پیش بینی کننده ای برای بیمه نشدن کارکنان سالمند باشد . با برسی شرایط مکان کار و عوامل اجتماعی و جمعیت شناختی دریافتیم آنهایی که تحصیلات دبیرستان را تمام کرده اند 45% کمتر از آنهایی که دیپلم ندارند در خطر بیمه نشدن قرار دارند . اگرچه تاثیر تحصیلات دانشگاهی با بیمه نشدن منفی است اما این متغییر(تحصیلات )بز نظر آماری تفاوت فاحشی ایجاد نمیکند. اما اعتقاد بر این است تعداد اندک بیمه نشدن در این گروه تحصیلی به این دلیل است که آنها قدرت آماری کافی برای تاثیر گذاری را ندارند نه به خاطر اینکه رابطه ای وجود ندارد.

پیش تر مشخص شد که سن و جمعیت بر سالمندان شهری و بیمه نشدن آنها موثر است و این رابطه در میان سالمندان شاغل نیز وجود دارد . برای کارکنان مونث ،میزان بیمه نشدن سه برابر بیشتر از مردان است ، حتی وقتی که شرایط اشتغال نظیر دستمزد و میزان ساعات کاری آنها یکسان باشد. همچنین زمانی که سن یک سال افزایش می یابد خطر بیمه نشدن کارکنان سالمند 9 درصد بیشتر می شود .در نمونه کلی سالمندان شهری، تعلق به یک اقلیت نژاد ی یا قومی میزان بیمه نشدن را افزایش میدهد . البته این رابطه در میان کارگران اقلیت وجود ندارد اما آنها احتمالا" بیش از سفیدهای غیر اسپانیولی فاقد بیمه درمانی هستند . به همین ترتیب ،اگر چه قرار داشتن در وضعیت نامناسب سلامتی عامل مهمی در بیمه نشدن در هر گروه شهری و روستایی است اما شرایط تندرستی به نظر نمی رسد تاثیر چندانی بر داشتن بیمه بر جای گذارد . بخشی از این تفاوتها می تواند به این خاطر باشد که آنهایی که در شرایط نادرست بهداشتی ،سلامتی هستند معمولا" کمتر تحت حمایت قانون کار بوده و یا اینکه کارگران در مقایسه با افراد بیکار معمولا" دسترسی بیشتری به موازین اجتماعی دارند و بنابراین بیشتر توانایی پرداخت و هزینه کردن برای بیمه را دارند .همانطور که انتظار می رود ،کارگران تمام وقت نصف کارگران نیمه وقت در معرض خطر بیمه نشدن قرار دارند . با این حال ،برای درک تفاوتهای شهری و روستایی در میزان پوشش بیمه درمانی ،یکی از مهمترین عوامل پیش بینی کننده بیمه نشدن در میان افراد شاغل گنجایش فضای کاری و دستمزد کارکنان است . در مقایسه با آنهایی که در مکانهای وسیع و بزرگتری کار میکنند ، آنهایی که در فضایی با کمتر از 20 کارگر مشغول هستند 4 برابر کمتر امکان بیمه شدن را دارا می باشند . بعلاوه با افزایش هر یک دلار دستمزد برای هر ساعت خطر بیمه نشدن تا 16 درصد کاهش می یابد . اگر این دو مورد را کنار بگذاریم ، متغیر روستایی به شکل مستقیم و قابل توجهی در خطر بیمه نشدن قرار دارد. با این حال ، به محض اینکه یکی از عوامل را به برسی ها بیفزاییم ، تاثیر اقامت در روستا ها از نظر آ ماری اهمیت خود را از دست میدهد. این یافته ها در تحقیقات پیشین نیز منعکس شده بود مبنی بر تفاوت پوشش بیمه درمانی در مناطق شهری و روستایی در میان کارگران کلیه سطوح سنی.

خلاصه و معانی ضمنی بیمه نامه

اگرچه تعداد سالمندان بدون بیمه پایین است اما به دلیل نیاز آنها به مراقبتهای بهداشتی در مقایسه با افراد جوانتر، پوشش بیمه این گروه سنی ،موضوع مهمی به شمار می رود . افراد بین سنین 64-55 سال احتمالا در مقایسه با گروههای جوانتر ،بیشتر به مشکلات بهداشتی حاد دچار میشوند و در نتیجه به استفاده بیشتر از بیمه وهزینه های درمانی بالاتری نیاز پیدا می کنند (مانهیت و دیگران 2001،جانسون 2001).بنابراین ،موانع موجود و هزینه های اضافه بر درآمد که با بیمه نبودن مرتبط است ، برای سالمندان بسیار مشکل آفرین خواهد بود .سالمندانی که بیمه نیستند در مقایسه با کسانی که از بیمه درمانی برخوردارند حتی وقتی سایر عوامل ثابت باشند، به نسبت دو برابر ،فاقد دسترسی به منابع معمولی درمانی هستند و سه برابر به نیازهای پزشکی بر آورده نشده احتیاج دارند (برنان 2000). با اثبات نتایج نا شناخته ای که در پوشش بیمه سالمندان خلاهایی را بوجود آورد (باکر و دیگران 2001) دریافتند در بین بزرگسالان 50ساله تا اوایل 60 سال ،بیمه نبودن خطر افت وضعیت جسمانی فرد را دو برابر میکند . چون می دانیم سالمندان روستایی بیشتر در معرض بیمه نبودن قرار دارند و نیز از لحاظ بهداشتی در سطح ضعیف تری هستند ، برای سیاست گذاران این عرصه ضروری به نظر می رسد که تاثیر روستایی بودن را در روش های بهبود پوشش بیمه در بین این گروه سنی در نظر گرفته شود.

علاوه بر نگرانیهای مربوط به بهبود پوشش بیمه برای این گروه سنی، مطالعات نشان داده اند وقتی سالمندان بیمه نیستند در مقایسه با گروه های جوانتر ،برای بیمه شدن با مشکلات بیشتری مواجه خواهند بود . مثلا راسلون و کانور (1999) متوجه شدند افراد سالمند که در آغاز تحقیقات آنها بیمه نبودند دو سال قبل ار آن فقط 37% از پوشش بیمه درمانی برخوردار بوده اند. در تحقیق دیگری مشخص شد طی یک سال کارگران سالمند بدون بیمه در مقایسه با کارگران جوانتر، یک دوم تا دو سوم، کمتر از پوشش بیمه خصوصی یا دولتی برخوردار بودند (مانهیت و دیگران 2001) مؤلفان تحقیق دوم اظهار داشته اند دلیل این ناهمخوانی این است که سالمندان دریافتن شغلی که بیمه درمانی برای آنها فراهم کند یا روش های غیر گروهی که استطاعت (مالی) آن را داشته باشند، با مشکلات بیشتری مواجهند (مانهیت و دیگران 2001) آنها همچنین نشان داده اند نظام های بیمه دولتی در هیئت یک شبکه کاملاً ایمن برای بر طرف کردن خلاء‌های بیمه ای افراد 64-55 سال شکت خورده اند. این مسائل حتی در مناطق روستایی بیشتر مشکل ساز خواهد بود بطوریکه یافته های ما نشان می دهند 14% از سالمندان روستایی در طول یک سال تحقیق ما بیمه نبودند در حالی که 10% از سالمندان شهری بیمه نبودند.

* در سالهای اخیر، روشهای بیمه ای متفاوتی برای افزایش پوشش بیمه درمانی کلیه ساکنان ایالات متحده به ویژه سالمندان پیشنهاد شده اند. این روشها عبارتند از: پیشنهادهایی که به افراد اجازه می دهد تا پوشش بیمه دولتی را بخرند، مثل امتیازات درمانی کارفرمایان مرکزی یا برنامه کلینتون رئیس جمهور اسبق ایالات متحده امریکا که به افراد سالمند امکان خرید تأمین خدمات درمانی سالخوردگان را می‌دهد. دیگران پیشنهاد کرده اند که با استفاده از نظام مالیاتی، استطاعت بیمه درمانی از طریق افزایش کسری‌های حق بیمه فردی و یا موجودی های مالیاتی برای خرید پوشش بیمه خصوصی افزایش یابد. هنوز روشهای دیگری بر اصلاحات بازار تکیه می کنند که هدف آنها کاهش هزینه حق بیمه فردی و گروهی از قبیل : ایجاد شرکت تعاونی های خرید یا انجمنهای برنامه های درمانی است. بدون توجه به روشهای منتخب تجزیه و تحلیل ما نشان می دهد تلاش برای بهبود پوشش بیمه، سالمندان روستایی و شهری را به طور متفاوتی تحت تأثیر قرار می دهد.

* تأثیر روش هایی که ثبت نام افراد سالمند در برنامه های درمانی را افزایش می دهد در مناطق روستایی محدود شده است. اگرچه سالمندان روستایی بیشتر از طریق غیر گروهی بیمه می شوند، اما ویژگی های بیمه نشدگان روستایی سنین 64-55 سال این نوع پوشش را افزایش می دهد. در مقایسه با تقریباً 43% سالمند بدون بیمه در مناطق روستایی بیش از نیمی از کسانی که در مناطق روستایی هستند گزارش کرده اند که از لحاظ بهداشتی در سطحی ضعیف یا متوسط هستند. در نتیجه حق بیمه فردی این گروه احتمالاً بالاست، مثلاً در مصاحبه با بیمه شدگان مشخص شد کسانی که مشکلات درمانی دارند، دو برابر حق بیمه فردی می پردازند و به هیچ قیمتی نمی‌توانند از سایر پوشش های بیمه ای بهره بگیرند. (جانسون 2001) و اگرچه اکثر سالمندان شهری، واجد شرایط پیشنهادهای موجودی مالیاتی مثل برنامه اجرایی بوش، هستنتد که افراد با درآمد 200% زیر سطح فقر را در بر می گیرد. اما مشخص نیست که آیا موجودی ها به اندازه ای هستند که بتواند تمام افراد با این سطح درآمد را پوشش دهد یا خیر (گابل دانت و پیک رین 2002)

* تلاش برای افزایش دسترسی به پوشش بیمه گروهی برای کارگران سالمند، از جمله اصلاحات گروههای کوچک یا گسترش شرکت تعاونی های خرید، امتیاز ویژه ای برای سالمندان روستایی است. البته در صورتیکه کارفرمایان به آنها پوشش بیمه ارائه دهند. چون برخی از ناهمخوانی ها در پوشش بیمه کارگران سالمند روستایی و شهری با میزان پیشنهاد های بسیار پایین مناطق روستایی مرتبط است (61% در مقابل 77%) راه کارهایی ارائه کرده اند که برای شاغلان بدون بیمه مشوق به شمار می‌رود و به سالمندان روستایی کمک می کند تا تحت پوشش بیمه قرار بگیرند این واقعیت که میزان استقبال کارمندان سالخورده روستایی نسبت به مناطق شهری بیشتر است نشان می دهد کارگران سالمندی که در مناطق روستایی زندگی می کنند بیشتر تمایل دارند که در صورت امکان در برنامه های کارفرمایی ثبت نام کنند. حتی اگر پیشنهادهای تشکیلات شغلی کوچک، کاهش پوشش بیمه کارفرمایی را تنزل دهد، این امر برای سالمندان روستایی بیشتر حائز اهمیت خواهد بود تا کارگران سالمند شهری که با یک کارفرما سر و کار دارند. با این وجود قابل ذکر است که بیش از 60% از سالمندان روستایی و شهری بیمه نشده کار نمی کنند و در نتیجه این امر به نفع راهکارهای پیشنهادی کارفرما نخواهد بود.

* پیشنهادهایی که به افراد سالمند اجازه می دهد تا تحت پوشش برنامه های بیمه دولتی قرار بگیرند مثل تأمین بیمه خدمات درمانی سالخوردگان با برنامه امتیازات درمانی کارفرمایی مرکزی این توان را دارند که به نحو چشمگیری دستیابی افراد سالخورده روستایی را به بیمه درمانی افزایش دهند. هر چند چون این راهکارهای پیشنهادی به اهمیت ثبات هزینه تأکید می ورزند، افراد هزینه بالای ثبت نام را کاملاً می پذیرند. اگر چه استقبال بالای کارگران روستایی و ثبت نام بیش از حد در برنامه های فردی نشان می دهد سالمندان روستایی مبلغ زیادی از درآمد خود را به بیمه درمانی اختصاص می دهند اما افراد بیمه نشده به طور قابل ملاحظه ای از درآمد‌های پایین برخوردارند. همانطور که یافته های نشان می‌دهد درآمد شاخص بسیار مهمی است که آیا افراد روستایی 64-55 سال در مقایسه با ساکنان شهری همین رده سنی بیمه نشده باقی خواهند ماند یاخیر. سه چهارم سالمندان روستایی بیمه نشده، زیر 200% FPL، درآمد دارند. از برآوردهای اقتصادی پیش بینی کرده اند که براساس حق بیمه مورد نیاز تأمین خدمات بیمه درمانی سالخوردگان، درصد بسیار ناچیزی از شرکت کنندگان فقیر هستند. (جانسون، مون و دیوید آف 2002) هرچند اگر حق بیمه براساس درآمد ارزیابی شود میزان ثبت نام کنندگان این گروه افزایش می یابد این یافته ها و این واقعیت که سالمندان روستایی معمولاً درآمدهای پایینی دارند نشان می دهد یارانه های حق بیمه، به خصوص برای بیمه کردن روستاییان، در بیمه دولتی بسیار حائز اهمیت است.

* موضوع مهم دیگر برای سالمندان روستایی، چگونگی طراحی پوشش بیمه متأهل بودن افراد است. پیشنهادهایی که بر برنامه های خصوصی تأکید می ورزند، برای سالمندان متأهل بیشتر قابل استطاعت خواهد بود. زیرا بیمه خصوصی، برنامه های پوشش بیمه متأهل بودن را ارائه می دهد که در آن حق بیمه و حق معافیت از پرداخت مالیات در سطح خانوار، در نظر گرفته می شود. با این حال برنامه های بیمه دولتی باید چگونگی انتخابهای مربوط به پیشنهادهای خرید از سوی زوجهای متأهل را در نظر بگیرد یا اینکه ببیند آیا هر یک از اعضای سالخورده خانواده نیاز به خرید فردی این نوع بیمه دارند یا خیر. هرچند متأهل بودن در مقابل بیمه نبودن تأثیر حمایتی بیشتری برای سالمندان روستایی و شهری به شمار می روند اما اعضای بیمه نشده این گروه سنی اگر در مناطق روستایی زندگی کنند، بیشتر تمایل به ازدواج خواهند داشت. در نتیجه تصمیمات لازم درباره چگونگی پوشش بیمه قابل دسترسی زوجها بیشتر برای سالمندان روستایی حائز اهمیت خواهد بود.

* سالمندان روستایی از انتخابهای بیمه ای که در دسترس بسیاری از افراد این رده سنی است سود می برند. برخی تحلیلگران اظهار نگرانی کرده اند که افزایش دستیابی به پوشش بیمه، بازنشستگی کارگران سالمند را زمانی که کاهش نیروی کار خطر جدی ای را برای پرداخت دیون تأمین خدمات درمانی سالخوردگان بوجود می‌آورد تسریع می کند (راگوسکی و کازلی 2000) تأثیر بالقوه نیروی کار حکم می کند که فرد بتواند از عهده هزینه بهتر برآید زیر تعدادکمی از سالمندان باید بین بازنشستگی و از عهده برآمدن هزینه پوشش بیمه درمانی یکی را انتخاب کنند. برای پیشگیری از برخی از این وخامتهای کاری، بسیاری از برنامه های تأمین خدمات درمانی سالخوردگان بروی افراد بین 64-62 سال متمرکز می شوند. به منظور کاهش تأثیر نیروی کار سیاست گذاران عوامل بازدارنده مشابهی را در نظر می گیرند از جمله گرفتن حق بیمه بالا از کسانی که دلایل غیر بهداشتی درمانی، زود بازنشسته می شوند. در این راستا وجود امنیت اجتماعی برای بازنشستگی زودتر از موعد کاهش می یابد.

* بدون در نظر گرفتن راه کارهای خاص، کاملاً مبرهن است که سالمندان بیمه نشده شهری و روستایی در برخی از وضعیتهای بسیار حیاتی و مهم که اجرای گسترده بیمه درمانی این گروه سنی را تحت تأثیر قرار می دهد با هم متفاوتند اگرچه کارگران سنین 64-55 سال بدون در نظر گرفتن محل سکونت آنها در بیمه های درمانی با برخی از این موانع مواجه می شوند اما عواملی مثل کارکردن برای کسبه درآمد پایین یا کارکردن در یک شرکت کوچک در مناطق روستایی متداول تر است. علاوه بر این به طور کلی ویژگی هایی که سالمندان روستایی را بیشتر در معرض خطر بیمه نشدن قرار می دهد در مقایسه با مناطق شهری بسیار متفاوت است. از این رو سیاست گذاران باید متوجه خطر های منحصر به فرد سالمندان بیمه نشده روستایی باشند تا به راه حل هایی بپردازند که نیازهای درمانی این گروه را برآورده کند.

REFERENCES

Baker, D.W., Sudano, J.J., Albert, J.M., Borawski, E.A. & Dor, A. (2001). Lack of health

insurance and decline in overall health in late middle age. New England Journal of

Medicine, 345 (15), 1106-1112.

Brennan, N. (2000). Health Insurance Coverage of the Near Elderly. Policy Brief, Series B

B-21, July 2000. Washington, DC: The Urban Institute.

, No.

Coburn, A.C., Kilbreth, E.H., Long, S.H. & Marquis, M.S. (1998). Urban-rural differences in

employer-based health insurance coverage of workers. Medical Care Research and

Review, 55 (4), 484-96.

Economic Research Service (2002). Rural America at a glance. (Rural Development Researc

Report No. 94-1)

Eberhardt, M. S., Ingram, D. D., & Makuc, D. M. (2001).

Health, United States, 2001: Urban a

Rural Health Chartbook. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics

Gabel, J.R, Dhont, K., & Pickreign, J. (2002). Are Tax Credits Alone the Solution to Af

Health Insurance? Comparing Individual and Group Insurance Costs in 17 U.S.

Markets. New York, NY: The Commonwealth Fund.

Haley, J. M., & Zuckerman, S. (2000, July).

fordable

Health Insurance, Access amd Use: United States.

Tabulations from the 1997 National Survey of America's Families. (Assessing the New

Assess Changing Social Policies).

Federalism: An Urban Institute Program to

Washington, DC: The Urban Institute.

Hoffman, C. & Wang, M. (2003, January). Health Insurance Coverage in America: 2001 Data

Update. Washington, DC: Kasier Commission on Medicaid and the Uninsured.

Jensen, G.A. (1992). The dynamics of health insurance among the near elderly. Medical Care

30 (7), 598-614.

Johnson, R.W. (2001). Gaps in Health Insurance Coverage among the Near Elderly.

Testimony Before the Senate Finance Committee, March 13, 2001. Urban Institute.

Johnson, R.W. & Crystal, S. (1997). Health insurance coverage at midlife: Characteristics,

costs, and dynamics. Health Care Financing Review, 18 (3), 123-48.

Johnson, R.W., Moon, M. & Davidoff, A.J. (2002). A Medicare Buy-In for the Near-Elderly:

Design Issues and Potential Effects on Coverage. Menlo Park, CA: Kaiser Family

Foundation.

Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. (2001). The Uninsured: A Primer. Key

Facts about Americans without Health Insurance. Washington, DC: Kaiser Family

Foundation.

Monheit A.C., Vistnes J.P., & Eisenberg J.M. (2001). Moving to Medicare: trends in the he

insurance status of near elderly workers, 1987-1996. Health Affairs, 20 (2), 204-13

Maine Rural Health Research Center

• - انتشار كارنامه اوليه آزمون دستياري سي و هفتم
• - رقم نجومی مطالبات شرکت های دارویی از دولت
• - یک ساله می شویــــــــم ...
• - كليد آزمون سي و هشتم دستياري
• - طب سنتی، بازگشت به گنجینه ای کهن