ردیف

رادیولوژی سر و گردن نوع خدمات:

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

100

جمجمه رخ ونيمرخ

37,900

101

جمجمه نماي تاون،هيرتز ياهرنماي ديگرهراكسپوز

21,400

102

سل تورسيك (زين تركي) لوكاليزه نيمرخ

21,400

103

كانال اپتيك هرطرف

21,400

104

مجراي گوش داخلي هرفيلم

21,400

105

ماستوئيديكطرفه نماي شولريااستنورس ياترانس اوربيتال هراكسپوز

23,300

106

استخوانهاي صورت نماي روبرو

21,400

107

استخوانهاي صورت نماي روبرو ونيمرخ

37,900

108

استخوانهاي مخصوص بيني نماي نيمرخ راست وچپ روي يك فيلم

24,400

109

سينوسهاي قدامي صورت نماي واترز يا كالدول

21,400

110

سينوسهاي قدامي صورت نماي واترز ونيمرخ

38,600

111

استخوان فك نماي ابليك ياروبرويانيمرخ هرطرف

21,400

112

دندان هرفيلم (پري اپيكال يابايت وينگ)

15,300

113

سري كامل دندان 10 فيلم

100,200

114

سري كامل دندان درصورتيكه 14 فيلم تقاضا شده باشد

124,700

115

فيلم اكلوزال

23,300

116

پانوركس

35,600

117

سفالوگرام

35,600

118

مفصل تمپرومنديبولرهرطرف يك فيلم

21,400

119

مفصل تمپرومنديبولرهرطرف با دهان باز و بسته دو فيلم

38,600

120

مفصل تمپرومنديبولردو طرف بادهان بازوبسته 4 اكسپوز

59,300

121

نسوج نرم گردن يا نازوفارنكس يك جهت

21,400

122

لارنگوگرافي حداقل 4 اكسپوز

88,900

123

ساده جهت غدد بزاقي هركليشه

21,600

124

سيالوگرافي يكطرفه هرغده بزاقي (حداقل 4 كليشه)

123,000

125

داكريوسيستوگرافي

123,000

ردیف

نوع خدمات: رادیولوژی قفسه سینه

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

126

شانه يك جهت (استخوان اسكاپولا، ترقوه، مفصل آكروميوكلاويكولار يا نماي اگزيلاريانيمرخ) هرفيلم

22,500

127

قفسه صدري نماي روبرو يا نيمرخ و يا هر نماي ديگر( يك فيلم )

24,300

128

قفسه صدري نماي روبرو و نيمرخ توام

44,500

129

كاردياك سري با بلع ماده حاجب 4 فيلم

88,900

130

فلوروسكوپي تنها

26,800

131

برونكوگرافي يك طرفه

179,100

132

دنده ها نماي ابليك يا روبرو يك فيلم

22,600

133

دنده ها يك طرف دو نما 2 فيلم

42,600

134

استخوان جناغ نماي ابليك يا نيمرخ يك فيلم

21,400

135

استخوان جناغ نماي ابليك و نيمرخ توام 2 فيلم

40,400

136

ماموگرافي يكطرفه روي 2 فيلم مخصوص ماموگرافي

66,500

137

ماموگرافي با بزرگ نمايي(Magnified view ) يك ناحيه

66,500

138

ماموگرافي دوطرفه روي 4 فيلم مخصوص ماموگرافي

111,400

139

ماموگرافي هرفيلم اضافه جهت لوكاليزاسيون

26,700

140

ماموگرافي گالاكتوگرافي يك طرفه

71,200

141

حق الزحمه كانولاسيون وتزريق جهت گالاكتوگرافي يك طرفه

57,100

142

FNA يا FNB توده هاي پستاني ازيك پستان

101,300

143

پنوموسيستوگرافي ازيك پستان وهزينه تزريق

222,000

144

بيوپسي پستان با دستگاه استريوتاكسي هرطرف

370,200

145

کار گذاریWire قبل از عمل با دستگاه استريوتاکسی (هزينه Wire بطور جداگانه قابل محاسبه مي باشد.)

490,100

146

پرتابل دربخش درهرمورد تعريف نشده به مبلغ مبنا اضافه مي شود .

85 %

ردیف

نوع خدمات: رادیولوژی لگن و شکم

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

147

مفصل هيپ دوطرفه يا نماي فراك (لگن)

25,000

148

مفصل هيپ نماي روبرو يا مايل هر كليشه

22,500

149

لگن خاصره هرفيلم

26,000

150

مفصل ساكروايلياك هراكسپوز اعم از رخ ومايل

22,500

151

استخوان ساكروم ومهره هاي دنبالچه دوجهت

42,000

152

ساده شكم خوابيده يك فيلم

28,000

153

ساده شكم خوابيده و ايستاده دو فيلم

51,500

154

ساده شكم ايستاده يك فيلم

27,800

155

مري با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اكسپوز )

53,200

156

معده واثني عشر (حداقل 4 كليشه)

106,600

157

مري ، معده واثني عشر (حداقل 6 كليشه)

131,800

158

ترانزيت روده هاي كوچك (حداقل 4 كليشه)

112,700

159

باريم انما (حداقل 4 كليشه)

138,800

160

باريم انما دوبل كنتراست (حداقل 6 كليشه)

152,400

161

كله سيستوگرافي اورال (حداقل 2 كليشه)

53,300

162

كلانژيوگرافي (تي تيوپ) هرفيلم

56,500

163

كلانژيوگرافي از راه پوست هرفيلم

88,900

164

ERCP بدون دستمزد آندوسكوپيست هرفيلم

74,900

165

اوروگرافي ترشحي فيلم باهرتعداد كليشه لازم وكامل ( با يا بدون PVC )

121,600

166

اوروگرافي سريع براي فشارخون حداقل براي 6 كليشه

209,500

167

نفروتوموگرافي هركليشه

35,600

168

پيلوگرافي رتروگراد دوطرفه (هركليشه)

66,900

169

پيلوگرافي رتروگراد يكطرفه (هركليشه)

44,500

170

پيلوگرافي يا نفروگرافي آنتي گراد يكطرفه ( با هرتعداد كليشه لازم وكامل)

174,600

171

پيلوگرافي يا نفروگرافي آنتي گراد دوطرفه ( با هرتعداد كليشه لازم وكامل)

250,000

172

درصورت انجام پيلوگرافي يا نفروگرافي يا نفروستومي قبلي ازرديف 170 و 171 استفاده ميگردداما چنانچه اين عمل به كمك سوزن تحت گايد سونوگرافي يا فلوروسكوپي انجام شود مبلغ مذكور به رديفهاي 170 و 171 اضافه مي گردد.

149,600

173

سيستوگرافي با ماده حاجب رتروگراد

75,300

174

يورتروگرافي با ماده حاجب رتروگراد

87,300

175

يورتروسيستوگرافي با ماده حاجب رتروگراد

100,900

176

يورتروسيستوگرافي درحال ادرار كردن با اسكوپي (V.C.U.G)

127,700

177

ساده شكم جهت تعيين سن ويا وضعيت جنين هراكسپوز

33,700

178

هيستروسالپنگوگرافي

147,100

179

فيستولوگرافي با حق تزريق

102,100

180

توموگرافي هر عضو هركليشه فيلم كوچك

35,600

181

توموگرافي هر عضو هركليشه فيلم بزرگ

37,900

181-1

بررسي زمان ترانزيت روده بزرگ (C.T.T )

112,700

181-2

دفكوگرافي

304,800

181-3

وازوگرافي

803,000

ردیف

نوع خدمات: رادیولوژی ستون فقرات

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

182

ستون فقرات گردن دوجهت رخ ونيمرخ

37,900

183

فقرات گردن 4 فيلم روبرو، نيمرخ و ابليك چپ و و راست

64,700

184

فقرات گردن (فلكسيون، اكستانسيون، مايل) هر اكسپوز

25,000

185

مخصوص ادونتوئيد

33,700

186

فقرات پشتي روبرو ونيمرخ

48,700

187

فقرات كمري روبرو و نيمرخ

48,700

188

فقرات كمري 4 فيلم روبرو، نيمرخ و ابليك چپ و و راست

89,600

189

ايستاده فقرات روبرو و نيمرخ روي 2 فيلم

59,900

190

هركليشه اضافي (bending) يا ابليك و… هرفيلم

37,900

191

دورسولومبار روبرو ونيمرخ

53,200

192

لومبوساكرال 2 جهت

55,800

193

لوكاليزه هرناحيه به تنهائي

27,700

194

ميلوگرافي ازهر ناحيه ستون مهره اي

156,500

195

ميلوگرافي از دورسولومبار با هم كامل

194,000

196

ميلوگرافي فقرات گردني پشتي كمري با هم

266,900

197

حق تزريق اينتراتكال به مبلغ مبنا اضافه مي شود

133,500

ردیف

نوع خدمات: رادیولوژی اندام فوقانی

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

198

استخوان بازو 2 جهت روي يك فيلم

26,700

199

استخوان بازويا ساعديا آرنج يك جهت( يك فيلم )

21,400

200

مفصل آرنج دو جهت روي يك فيلم

27,700

201

استخوان ساعد دو جهت روي يك فيلم

27,700

202

مچ دست يك جهت

21,400

203

مچ دست دو جهت

27,700

204

هر فيلم اضافي مچ دست (اسكافوئيد و … )

21,400

205

استخوانهاي كف دست يك جهت

21,400

206

استخوانهاي كف دست دو جهت

27,700

207

تعيين سن استخواني هر كليشه

35,600

208

انگشتان هردست يك جهت

21,400

209

انگشتان هردست دو جهت

21,400

210

آرتروگرافي مچ دست

154,200

ردیف

نوع خدمات: رادیولوژی اندام تحتانی

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

211

استخوان ران روبرو ونيمرخ روي 2 فيلم

46,900

212

استخوان ران 2 اكسپوز روي يك فيلم

29,100

213

اسكنوگرام براي تعيين كوتاهي اندام با خط كش مدرج

77,100

214

مفصل زانو دو جهت روي يك فيلم

27,700

215

مفصل زانو ايستاده روبرو ونيمرخ روي دوفيلم

37,900

216

مفصل زانو روبرو ايستاده روي يك فيلم

29,100

217

نماي انتركنديلار يا نماي مخصوص كشكك يك فيلم

21,400

218

ساق پا يك اكسپوز روي يك فيلم(گچ ياتراكشن)

31,400

219

ساق پا دو اكسپوز روي يك فيلم(گچ ياتراكشن)

36,900

220

مچ پا يك جهت

26,800

221

مچ پا دو جهت

32,200

222

پاشنه پا

21,400

223

كف پا

26,700

224

كف پا ايستاده روبرو يا نيمرخ يك فيلم

34,400

225

كف پا ايستاده روبرو و نيمرخ يك فيلم

35,600

226

آرتروگرافي زانو با هوا وماده حاجب

111,500

227

آرتروگرافي شانه با هوا وماده حاجب

112,700

228

آرتروگرافي انگشتان هر پا يك جهت

24,300

229

آرتروگرافي انگشتان هر پا دو جهت

26,700

229-1

يک طرفه(Alignment view)راديوگرافی

68,300

229-2

دو طرفه (Alignment view)راديوگرافی

88,200

229-3

بررسي استخواني (Bone Survey) تا 10 سال

89,600

229-4

بررسي استخواني (Bone Survey) بالاتر از 10 سال

138,300