ردیف

نوع خدمات: خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

600

تخليه آبسه ها وتزريقات داخل حفرات وتومورها تحت سونوگرافي

430,100

601

تخليه آبسه ها وتزريقات داخل حفرات وتومورها تحت سي تي اسكن

537,700

602

درناژ صفراوي با هدايت فلورسكوپي

427,300

603

استنت گذاري درمجاري صفراوي (لوازم مصرفي وست جداگانه قابل محاسبه ميباشد)

786,000

604

نفروستومي باهدايت سي تي اسكن

483,400

605

نفروستومي باهدايت سونوگرافي

398,500

606

آمبوليزاسيون هاي شرياني وتومورها واستنهاي داخلي علاوه برهزينه آنژيوگرافي هاي مربوطه

1,111,100

607

نوكلئوتومي ليزر(جراحي ديسك ازطريق سوزن با ليزر)

1,693,400

608

percutaneaus nucleotomy با هدايت سي تي اسكن (بدون استفاده از لیزر)

1,188,400

609

درمان وبلوکاژ شبكه هاي عصبي

494,500

610

ميكروتراپي ( peri root therapy )جلسه اول

433,900

611

جلسات بعدي (تاسقف 8جلسه)

260,300

612

ورتبروپلاستي باسوزن درهمانژيوم مهره

564,600

613

آنژيوپلاستي شريانهاي رنال علاوه بر آنژيوگرافي هاي مربوطه

1,218,700

614

آنژيوپلاستي شريانهاي ايلياك علاوه بر آنژيوگرافي هاي مربوطه

1,276,800

615

گذاشتن كاتتر يا استنت خارجي علاوه بر آنژيوگرافي هاي مربوطه

516,600

616

اف ان اي(FNA) تحت سونوگرافي- سي تي اسكن يا MRI

161,200

617

بيوپسي ازهر ارگان ( بجز پروستات) تحت سونوگرافي

376,300

618

بيوپسي ازهر ارگان تحت سي تي اسكن

473,100

619

بيوپسي از هر ارگان تحت MRI

547,900

620

بيهوشي در موقع سي تي اسكن

115,600

621

بيهوشي در موقع MRI

126,700

622

بيوپسي پروستات تحت سونوگرافی به ازاي هر تعداد بيوبسي مورد نياز ( هزينه سوزن بيوبسي بطور جداگانه قابل محاسبه مي باشد.)

698,100

ردیف

نوع خدمات: پزشکی هسته ای (رادیوایزوتوپ) (خدمات شامل احتساب کلیه هزینه های وسایل، رادیو دارو و تقسیر و گزارش می باشد.)

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

700

جذب يد تيروئيد

58,100

701

اسكن تيروئيد با يد131

90,000

702

اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو

346,300

703

درمان پركاري تيروئيدتا10 mci

346,300

704

درمان پركاري تيروئيدتا15 mci

422,500

705

درمان پركاري تيروئيدتا20 mci

471,200

706

درمان پركاري تيروئيدتا25 mci

533,400

707

درمان پركاري تيروئيدتا30 mci

623,600

708

درمان كانسر تيروئيد تا 50 mci (بدون هزينه بستري)

672,000

709

درمان كانسر تيروئيد تا 100 mci (بدون هزينه بستري)

900,700

710

درمان كانسر تيروئيد تا 150 mci (بدون هزينه بستري)

1,177,900

711

درمان كانسر تيروئيد تا 200 mci (بدون هزينه بستري)

1,397,600

712

درمان كانسر تيروئيد با يد131 تا 300 mci (بدون هزينه بستري)

1,697,600

713

اسكن قلب فقط درحال استراحت (براي تعيين viability )

1,212,600

714

اسكن قلب با تاليوم يا راديوهاي مشابه(هزينه هاي (براي تعيين ايسكمي) استرس ورزشي يا دارويي در آن منظور شده است.)

1,315,200

715

اسكن قلب با تزريق مجدد وتعيين ويا بيليتي قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه ( هزينه هاي استرس ورزشي ياداروئي درآن منظورشده است)

1,344,000

716

اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب Gated MIBI

1,478,600

717

اسكن تمام بدن با تاليوم (يا MIBI )

1,120,200

718

اسكن پاراتيروئيد با هرنوع راديودارو

935,400

719

اسكن پستان با MIBI

810,600

720

اسكن گاليوم ( به هر منظور )

1,274,800

721

اسكن قشر آدرنال

1,205,500

722

درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم89(متاسترون)

9,238,700

723

اسكن پس ازتحريك تيروئيد(بدون احتساب TSH)

96,700

724

اسكن تيروئيد با تكنزيوم

96,700

725

اسكن تيروئيد با تاليوم MIBI

674,300

726

اسكن مغز استخوان

415,800

727

تعيين حجم خون با پلاسما

540,500

728

مطالعه طول عمر گلبول قرمز با كروم 51

658,200

729

مطالعه طول عمر گلبول قرمزدر طحال يا كبد

658,200

730

سكستراسيون گلبولهاي قرمز در طحال يا كبد

658,200

731

ميزان ناپديد شدن آهن راديواكتيو از پلاسما

658,200

732

جذب آهن راديواكتيو به گلبول قرمز

658,200

733

توزيع وذخيره آهن راديواكتيو براي سيانوكوبالامين

658,200

734

اسكن طحال به تنهائي

173,300

735

اسكن مجاري وغدد لنفاوي

623,600

736

اسكن مجاري وكيسه صفرا(هپاتوبيليري-هايدا)

332,400

737

اسكن كبد وطحال

288,800

738

مطالعه جذب ويتامين ب12 شيلينگ بدون فاكتورداخلي

496,900

739

مطالعه جذب ويتامين ب12 با فاكتورداخلي

582,000

740

اسكن تخليه معده

310,000

741

اسكن برگشت معده به مري (ريفلاكس)

310,000

742

اسكن ديورتيكول مكل

263,200

743

اسكن خونريزي از دستگاه گوارش تحتاني

374,200

744

اسكن از غدد بزاقي

263,200

745

اسكن استخوان باهرنوع راديودارو(منطقه محدود مانند: جمجمه، لگن وغيره)

394,900

746

اسكن استخوان تمام بدن (whole body bone scan )

439,200

747

اسكن براي تعيين مايع درپريكارد

311,800

748

اسكن آنژيوگرافي ازجريان خون قلب باتعيين EF درحال استراحت

332,400

749

آنژيوگرافي باتعيين EF درحال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)

394,900

750

اسكن انفاركتوس ميوكارد با تكنزيوم پيروفسفات

311,800

751

اسكن شانتهاي قلبي

304,900

752

اسكن پرفيوژن ريه

311,800

753

اسكن از (تهويه ريوي)باهرروش

346,300

754

اسكن مغز با تكنزيوم

300,400

755

سيستونوگرافي يا Tc99m (بدون احتساب هزينه پونكسيون)

300,400

756

سيستونوگرافي يا In110 (بدون احتساب هزينه پونكسيون)

843,200

757

نشت مايع مغزي نخاعي

335,300

758

ارزيابي شانت مغزي

311,800

759

مطالعه جريان خون داخل مغز بايد وآمفتامين يا TCHM-PAO يا راديوداروهاي مشابه بااحتساب راديودارو وكيت(Brain perfusion)

1,004,800

760

اسكن از كليه ها استاتيك با DMSA

311,800

761

اسكن از كليه ها با مطالعه جريان خون عروقي

332,400

762

اسكن كليه استاتيك وديناميك با اتيلن سيستين(Ec)

311,800

763

اسكن كليه با مطالعه جريان عروقي بايابعدازتجويز كاپتوپريل

681,200

764

اسكن باقيمانده ادراردرمثانه

286,300

765

اسكن رفلاكس ميزناي

286,300

766

اسكن رفلاكس حالب باقيمانده ادراردرمثانه

408,800

767

اسكن بيضه ها با مطالعه جريان خون عروقي

291,000

768

اسكن مجاري اشكي(داكريوسيستوگرافي)

193,800

769

اسكن بخش مركزي آدرنال وياتمام بدن براي تعيين محل فئوكرموسيستوم ياساير تومورهاي نورواكتودرمال يا هرنوع راديودارو

1,469,000

770

درمان پلي سيستمي وراولوسمي مزمن وغيره با احتساب راديو دارو با فسفر 32

672,000

771

اسكن بامنوكلنال آنتي بادي نشان دارشده براي تشخيص تومورها وعفونت ها

1,547,900

772

تست تنفسي Breath Test باكربن راديواكتيو 14

193,800

773

سنجش تراكم استخوان (Bone.Densitometry) يك يا دومنطقه

369,800

774

سنجش تراكم استخوان (Bone.Densitometry) تمام بدن

439,200

775

اسكن RBC براي تشخيص همانژيوم (براي يك عضويا بيشتر )

439,200

776

اسكن تمام بدن DMSA قليايي

358,700

777

اسكن تمام بدن با گلبول سفيد نشاندارشده

693,000

778

اسكن با سوماتواستاتين ( اوكتروئيد )

1,732,300

779

ونوگرافي ايزوتوپيك

439,200

780

درمان MIBG (براي درمان فنوكروموسيتوم )

5,196,800

781

اسكن به روش اسپكت به مبلغ مبنا اضافه مي شود

187,000

ردیف

نوع خدمات: رادیوتراپی

تعرفه دولتی سال 87 (ریال)

800

فيلد درماني ساده با كبالت 60 (هرشان)

41,600

801

فيلد درماني مركب با كبالت 60 (هرشان)

55,700

802

فيلد درماني ساده با دستگاه سطحي( هرشان )

26,400

803

فيلد درماني ساده با دستگاه عمقي( هرشان )

34,700

804

فيلد درماني ساده با شتاب دهنده هاي گروه A انرژي هاي كمتر از8MV

104,000

805

فيلد درماني ساده با شتاب دهنده هاي گروه B انرژي هاي بين 8/18MV

135,200

806

فيلد درماني ساده با شتاب دهنده هاي گروه C انرژي هاي بالاتر از20MV

161,600

807

فيلد درماني پيچيده با شتاب دهنده هاي گروه A انرژي هاي كمتر از8MV

138,600

808

فيلد درماني پيچيده با شتاب دهنده هاي گروه B انرژي هاي بين 8/18MV

184,800

809

فيلد درماني پيچيده با شتاب دهنده هاي گروه C انرژي هاي بالاتر از20MV

230,900

تبصره: در مورد شتاب دهنده ها ذكر انرزي شانهاي درماني ضروري مي باشد در غير اينصورت با حداقل تعرفه محاسبه خواهد شد.

810

سيمولاتور بر حسب تصوير مربوطه برابرتعرفه راديولوژي

0

811

محاسبه فيزيك ساده

77,400

812

محاسبه فيزيك پيچيده (همراه با كشيدن باپلنينگ)

138,600

813

درمان داخل حفره با راديواكتيو با احتساب راديودارو (براكي تراپي)

796,700

814

درمان داخل حفره اي با دستگاههاي اتوماتيك (كاتترون وسلكترون با احتساب راديودارو)

3,695,500

815

محاسبه فيزيك درمانهاي داخل حفره اي (دستي يا دستگاه )

277,300

816

يك دوره درمان داخل حفرات سروزي باكلوئيد (پريتوئن وپلور) راديواكتيوبا احتساب راديودارو

77,400